Gestionar reclamaciones
- 04 Jun 2024
- 8 Minutos para leer
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Gestionar reclamaciones
- Actualizado en 04 Jun 2024
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La p谩gina Administrar reclamaciones identifica las reclamaciones que necesitan atenci贸n. 
- Haga clic en Gestionar reclamaciones en el men煤 de navegaci贸n de la izquierda.
Gr谩ficos
Gr谩fico de subidas recientes
Muestra los 煤ltimos 7 d铆as de actividad de reclamaciones cargadas o creadas.
Hay cuatro categor铆as de actividad de reclamaciones. Haga clic en cada categor铆a para ver las reclamaciones individuales en esta categor铆a para el d铆a en cuesti贸n.
- Las reclamaciones rechazadas est谩n en rojo.
- Las reclamaciones transmitidas est谩n en verde.
- Pendiente de aprobaci贸n est谩 en azul
- Las notificaciones eliminadas est谩n en amarillo.
Gr谩fico de transmisiones recientes
Muestra las reclamaciones de los 煤ltimos 30 d铆as que se transmitieron.
Estos tienen dos categor铆as: Transmitidos y Retransmitidos.
- Transmitido significa que la reclamaci贸n se present贸 una vez
- Retransmitido significa que se transmiti贸 m谩s de una vez
Reclamos que necesitan atenci贸n
隆Importante! 隆Consulte con el Departamento de EDI del pagador!
Los pagadores mantienen dos bases de datos separadas de reclamaciones de pacientes, una mantenida por su departamento de EDI y la otra por Servicios para Proveedores o Servicio al Cliente. Cuando su reclamaci贸n llega por primera vez al portal del pagador, se entrega al servidor EDI y pasa una buena cantidad de tiempo ejecut谩ndose a trav茅s de las ediciones front-end del pagador, hasta una semana o m谩s para algunas reclamaciones. Durante este tiempo, Servicios al Proveedor ni siquiera tiene conocimiento de la existencia de la reclamaci贸n. Si el departamento de EDI finalmente rechaza el reclamo, los Servicios para Proveedores no sabr谩n que el reclamo estuvo all铆 y se lo dir谩n.
Una vez que el reclamo supera estas ediciones iniciales, se env铆a para su adjudicaci贸n. Es durante ese tiempo que la base de datos de Servicios para Proveedores se actualiza y reconoce la existencia de la reclamaci贸n. Esta es la raz贸n por la que, cuando los llama para una actualizaci贸n, pero antes de que el reclamo haya borrado todas las ediciones de la interfaz, es posible que se le diga que nunca recibieron el reclamo.
Reclamaciones rechazadas
Se trata de reclamaciones que han sido rechazadas por Claim.MD, el proveedor de EDI del pagador o el propio pagador.
Si hay reclamaciones rechazadas, haga clic en y se mostrar谩 una lista de Errores / Respuestas de Reclamaci贸n rojos o amarillos. Los errores rojos son una reclamaci贸n rechazada. Los errores amarillos indican datos no est谩ndar que es probable que sean rechazados por el pagador y deben revisarse antes de enviarlos.
- Al hacer clic en la reclamaci贸n individual de la lista, se abrir谩 la p谩gina Ver/Editar reclamaci贸n . Aqu铆 es donde se pueden corregir las casillas con los errores con la explicaci贸n del error en la parte inferior de la p谩gina.
- Cuando se marca una casilla de verificaci贸n junto a un registro de reclamaci贸n en la lista Reclamaciones rechazadas , se selecciona para una acci贸n. En la pantalla Reclamaciones rechazadas, hay un men煤 desplegable Acciones seleccionadasubicado en la parte superior derecha que ofrece una variedad de acciones.
- Una acci贸n com煤n es la acci贸n Transmitir , que normalmente se usa para volver a enviar una notificaci贸n rechazada desde Claim.MD despu茅s de que se haya revisado o actualizado.
- Revalidar volver谩 a borrar la notificaci贸n comprobando todas las ediciones Claim.MD validaci贸n. Si las notificaciones pasan la validaci贸n, se mover谩n a la aprobaci贸n pendiente y, si no se aprueban, se mover谩n a la lista de notificaciones rechazadas. La revalidaci贸n no ofrece la oportunidad de realizar cambios, por lo que se usar铆a si un pagador rechaz贸 previamente las reclamaciones y ha indicado que aceptar铆a un nuevo env铆o. Tambi茅n se puede utilizar para comprobar las notificaciones con respecto a cualquier actualizaci贸n Claim.MD reglas.
- Submit Void cambiar谩 el bloque 22 de la reclamaci贸n al c贸digo de frecuencia '8' (Void), luego aplicar谩 autom谩ticamente el ICN # de los pagadores m谩s temprano si se ha recibido uno y el campo a煤n no est谩 completado en el formulario de reclamaci贸n.
Entidades / Eventos de Rechazo de Reclamaciones
Tenga en cuenta que en Mostrar historial / Notas es una herramienta extremadamente 煤til para investigar en qu茅 "nivel" se rechaz贸 el reclamo. Una reclamaci贸n puede ser rechazada por:
- Claim.MD
- Socio comercial del pagador
- Pagador directo
Haga clic en el bot贸n para ver el
historial / Notas.
Hay tres columnas: la fecha del rechazo, la entidad desde la que se genera el rechazo, el valorconcreto que est谩 provocando el rechazo.
Ejemplo de una reclamaci贸n rechazada a nivel Claim.MD
Archivar una reclamaci贸n rechazada
El archivado en software implica almacenar y eliminar sistem谩ticamente elementos inactivos o resueltos de la vista actual, preservando el acceso a los datos hist贸ricos con fines de referencia o auditor铆a. Tenga en cuenta el bot贸n rojo 
en la parte inferior izquierda de la pantalla. Para archivar una reclamaci贸n, haga clic en este bot贸n y aparecer谩 una ventana emergente que busca confirmaci贸n. Presione "Aceptar" para confirmar y el reclamo se eliminar谩 de la pantalla "Administrar reclamo".
C贸mo "desarchivar" una reclamaci贸n
Para desarchivar una reclamaci贸n, se debe buscar la reclamaci贸n en la p谩gina de Search , hacer clic en la reclamaci贸n de la lista y, a continuaci贸n, hacer clic en el bot贸n Guardar reclamaci贸n 
en la parte superior de la reclamaci贸n. Esta acci贸n devolver谩 la reclamaci贸n a su lista respectiva, como "Administrar reclamaci贸n - Rechazada" o "Pendiente de aprobaci贸n".
Si la configuraci贸n "Transmitir aprobaci贸n" est谩 desactivada, aseg煤rese de que se realicen los cambios necesarios antes de hacer clic en Guardar reclamo, ya que luego volver谩 al pagador.
Pendiente de aprobaci贸n
Estas son reclamaciones con las que Claim.MD no encontr贸 ning煤n problema y est谩n listas para ser aprobadas para ser presentadas al pagador. Haga clic en para presentar las reclamaciones al pagador.
Aparece una ventana de resultados que muestra el n煤mero de notificaciones marcadas para transmitir. Clic . Cualquier reclamaci贸n rechazada por Claim.MD que deba corregirse se mostrar谩 inmediatamente. Actualice la p谩gina para asegurarse de que no haya reclamaciones rechazadas a trav茅s de Claim.MD est谩ndares.
M谩s informaci贸n
Las reclamaciones se pueden habilitar para la transmisi贸n autom谩tica desde el men煤 Configuraciones de la Cuenta .
Alerta de acuse de recibo faltante
Esta alerta significa Claim.MD transmitido correctamente estas reclamaciones, pero no ha recibido ninguna respuesta que confirme su recepci贸n. Las alertas de respuesta faltantes son configuradas por Claim.MD. Tenga en cuenta que el plazo para el acuse de recibo faltante est谩 programado de manera diferente para cada pagador, pero en la mayor铆a de los casos se espera una respuesta dentro de las 48 horas.
Estas alertas significan que algo ha fallado en el proceso de comunicaci贸n est谩ndar. Si reciben esta alerta, estamos seguros de que las reclamaciones se transmiten al pagador, sin embargo, es posible que algo m谩s no est茅 funcionando correctamente.
Algunas razones comunes por las que falta un acuse de recibo por parte del pagador:
- Es posible que el pagador no haya procesado el expediente de reclamaci贸n como se esperaba.
- Es posible que el pagador tenga las reclamaciones, pero no haya devuelto el estado que confirma la recepci贸n o el rechazo de las reclamaciones.
- Es posible que el pagador est茅 experimentando un retraso en el procesamiento y que estos mensajes se devuelvan m谩s tarde de lo normal
- Si el proveedor no est谩 configurado correctamente en su sistema, algunos pagadores no devuelven mensajes de estado
Recomendamos que, si esto ocurre, se contacte con el pagador para confirmar que se procesaron las reclamaciones. Si el pagador no las ha recibido en los pr贸ximos d铆as, se recomienda volver a transmitir las reclamaciones.
Para retransmitir, haga clic en . Todas las notificaciones que deben retransmitirse deben seleccionarse en la lista Ver notificaciones, seleccionar Transmitir en el men煤 desplegable Acciones seleccionadas en la parte superior derecha de la pantalla y, a continuaci贸n, seleccionar Transmitir seleccionadas en la ventana emergente.
M谩s informaci贸n
Si se devuelve un acuse de recibo, un rechazo o una ERA del pagador, estas alertas se borrar谩n autom谩ticamente. De lo contrario, permanecer谩n en su lista durante un breve per铆odo de tiempo para tomar medidas.
Alerta de ERA
Esta alerta significa Claim.MD esperaba que se devolviera una ERA en funci贸n del per铆odo de tiempo establecido en la Configuraci贸n de alertas de ERA (el valor predeterminado es de 30 d铆as, pero puede modificarse). Le recomendamos que se ponga en contacto con el pagador y confirme que se est谩n procesando las reclamaciones. Si el pagador no los ha recibido, debe considerar la posibilidad de retransmitir las reclamaciones.
Para retransmitir, haga clic en aseg煤rese de que todas las notificaciones aprobadas para la transmisi贸n est茅n seleccionadas, seleccione Transmitir en el men煤 desplegable Acciones seleccionadas en la parte superior derecha de la pantalla y seleccione en la ventana emergente.
Recordatorio de reclamaci贸n
Se trata de un recordatorio que un usuario Claim.MD agreg贸 a las notificaciones individuales (consulte Ver/Editar Reclamaciones informaci贸n sobre c贸mo agregar un recordatorio).
Alerta del NCCI
Se trata de reclamaciones que contienen informaci贸n que posiblemente provocar谩 un rechazo por parte del pagador. Esta alerta se puede desactivar en Configuraciones de la Cuenta.
Administrar vistas de reclamaciones
Mis recordatorios / Todos los recordatorios
Este men煤 desplegable permitir谩 al usuario ver sus propios recordatorios o todos los recordatorios de usuario.
Men煤 desplegable Agrupaci贸n de notificaciones
En la esquina superior derecha de la p谩gina Administrar reclamaciones , hay un men煤 desplegable Grupo de reclamaciones para filtrar por agrupaci贸n de reclamaciones (por ejemplo, proveedores individuales, m茅dicos de prestaci贸n espec铆ficos, NPI, etc.). Esto se configura en la pesta帽a Agrupaci贸n de Reclamaciones de la p谩gina Configuraci贸n .
Recordar
Recuerde que si este grupo de reclamaciones est谩 establecido en un proveedor en el men煤 desplegable, debe volver a establecerse en Todos para ver toda la informaci贸n del proveedor en la p谩gina Administrar reclamaciones.
Listas de reclamaciones
Lista de reclamaciones adicionales: muestra las reclamaciones que necesitan atenci贸n, como las rechazadas, las pendientes y las alertas.
Alertas de respuesta borradas (煤ltimos 30 d铆as): muestra las p谩ginas que tienen alertas que se han borrado haciendo clic en Eliminar alerta
Alertas de ERA borradas (煤ltimos 30 d铆as): ve las alertas de ERA que se han borrado haciendo clic en Eliminar alerta en los 煤ltimos 30 d铆as
Archivado hoy/ayer: muestra las notificaciones que han sido archivadas por un usuario que utiliza la funci贸n de archivo de los 煤ltimos dos d铆as.
Alertas del NCCI (煤ltimos 30 d铆as): ve las reclamaciones que se han marcado con datos no est谩ndar ingresados de acuerdo con las pautas de Medicare (y otros pagadores)