Gestionar reclamaciones
- 04 Jun 2024
- 8 Minutos para leer
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Gestionar reclamaciones
- Actualizado en 04 Jun 2024
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La página Administrar reclamaciones identifica las reclamaciones que necesitan atención. 
- Haga clic en Gestionar reclamaciones en el menú de navegación de la izquierda.
Gráficos
Gráfico de subidas recientes
Muestra los últimos 7 días de actividad de reclamaciones cargadas o creadas.
Hay cuatro categorías de actividad de reclamaciones. Haga clic en cada categoría para ver las reclamaciones individuales en esta categoría para el día en cuestión.
- Las reclamaciones rechazadas están en rojo.
- Las reclamaciones transmitidas están en verde.
- Pendiente de aprobación está en azul
- Las notificaciones eliminadas están en amarillo.
Gráfico de transmisiones recientes
Muestra las reclamaciones de los últimos 30 días que se transmitieron.
Estos tienen dos categorías: Transmitidos y Retransmitidos.
- Transmitido significa que la reclamación se presentó una vez
- Retransmitido significa que se transmitió más de una vez
Reclamos que necesitan atención
¡Importante! ¡Consulte con el Departamento de EDI del pagador!
Los pagadores mantienen dos bases de datos separadas de reclamaciones de pacientes, una mantenida por su departamento de EDI y la otra por Servicios para Proveedores o Servicio al Cliente. Cuando su reclamación llega por primera vez al portal del pagador, se entrega al servidor EDI y pasa una buena cantidad de tiempo ejecutándose a través de las ediciones front-end del pagador, hasta una semana o más para algunas reclamaciones. Durante este tiempo, Servicios al Proveedor ni siquiera tiene conocimiento de la existencia de la reclamación. Si el departamento de EDI finalmente rechaza el reclamo, los Servicios para Proveedores no sabrán que el reclamo estuvo allí y se lo dirán.
Una vez que el reclamo supera estas ediciones iniciales, se envía para su adjudicación. Es durante ese tiempo que la base de datos de Servicios para Proveedores se actualiza y reconoce la existencia de la reclamación. Esta es la razón por la que, cuando los llama para una actualización, pero antes de que el reclamo haya borrado todas las ediciones de la interfaz, es posible que se le diga que nunca recibieron el reclamo.
Reclamaciones rechazadas
Se trata de reclamaciones que han sido rechazadas por Claim.MD, el proveedor de EDI del pagador o el propio pagador.
Si hay reclamaciones rechazadas, haga clic en y se mostrará una lista de Errores / Respuestas de Reclamación rojos o amarillos. Los errores rojos son una reclamación rechazada. Los errores amarillos indican datos no estándar que es probable que sean rechazados por el pagador y deben revisarse antes de enviarlos.
- Al hacer clic en la reclamación individual de la lista, se abrirá la página Ver/Editar reclamación . Aquí es donde se pueden corregir las casillas con los errores con la explicación del error en la parte inferior de la página.
- Cuando se marca una casilla de verificación junto a un registro de reclamación en la lista Reclamaciones rechazadas , se selecciona para una acción. En la pantalla Reclamaciones rechazadas, hay un menú desplegable Acciones seleccionadasubicado en la parte superior derecha que ofrece una variedad de acciones.
- Una acción común es la acción Transmitir , que normalmente se usa para volver a enviar una notificación rechazada desde Claim.MD después de que se haya revisado o actualizado.
- Revalidar volverá a borrar la notificación comprobando todas las ediciones Claim.MD validación. Si las notificaciones pasan la validación, se moverán a la aprobación pendiente y, si no se aprueban, se moverán a la lista de notificaciones rechazadas. La revalidación no ofrece la oportunidad de realizar cambios, por lo que se usaría si un pagador rechazó previamente las reclamaciones y ha indicado que aceptaría un nuevo envío. También se puede utilizar para comprobar las notificaciones con respecto a cualquier actualización Claim.MD reglas.
- Submit Void cambiará el bloque 22 de la reclamación al código de frecuencia '8' (Void), luego aplicará automáticamente el ICN # de los pagadores más temprano si se ha recibido uno y el campo aún no está completado en el formulario de reclamación.
Entidades / Eventos de Rechazo de Reclamaciones
Tenga en cuenta que en Mostrar historial / Notas es una herramienta extremadamente útil para investigar en qué "nivel" se rechazó el reclamo. Una reclamación puede ser rechazada por:
- Claim.MD
- Socio comercial del pagador
- Pagador directo
Haga clic en el botón para ver el
historial / Notas.
Hay tres columnas: la fecha del rechazo, la entidad desde la que se genera el rechazo, el valorconcreto que está provocando el rechazo.
Ejemplo de una reclamación rechazada a nivel Claim.MD
Archivar una reclamación rechazada
El archivado en software implica almacenar y eliminar sistemáticamente elementos inactivos o resueltos de la vista actual, preservando el acceso a los datos históricos con fines de referencia o auditoría. Tenga en cuenta el botón rojo 
en la parte inferior izquierda de la pantalla. Para archivar una reclamación, haga clic en este botón y aparecerá una ventana emergente que busca confirmación. Presione "Aceptar" para confirmar y el reclamo se eliminará de la pantalla "Administrar reclamo".
Cómo "desarchivar" una reclamación
Para desarchivar una reclamación, se debe buscar la reclamación en la página de Search , hacer clic en la reclamación de la lista y, a continuación, hacer clic en el botón Guardar reclamación 
en la parte superior de la reclamación. Esta acción devolverá la reclamación a su lista respectiva, como "Administrar reclamación - Rechazada" o "Pendiente de aprobación".
Si la configuración "Transmitir aprobación" está desactivada, asegúrese de que se realicen los cambios necesarios antes de hacer clic en Guardar reclamo, ya que luego volverá al pagador.
Pendiente de aprobación
Estas son reclamaciones con las que Claim.MD no encontró ningún problema y están listas para ser aprobadas para ser presentadas al pagador. Haga clic en para presentar las reclamaciones al pagador.
Aparece una ventana de resultados que muestra el número de notificaciones marcadas para transmitir. Clic . Cualquier reclamación rechazada por Claim.MD que deba corregirse se mostrará inmediatamente. Actualice la página para asegurarse de que no haya reclamaciones rechazadas a través de Claim.MD estándares.
Más información
Las reclamaciones se pueden habilitar para la transmisión automática desde el menú Configuraciones de la Cuenta .
Alerta de acuse de recibo faltante
Esta alerta significa Claim.MD transmitido correctamente estas reclamaciones, pero no ha recibido ninguna respuesta que confirme su recepción. Las alertas de respuesta faltantes son configuradas por Claim.MD. Tenga en cuenta que el plazo para el acuse de recibo faltante está programado de manera diferente para cada pagador, pero en la mayoría de los casos se espera una respuesta dentro de las 48 horas.
Estas alertas significan que algo ha fallado en el proceso de comunicación estándar. Si reciben esta alerta, estamos seguros de que las reclamaciones se transmiten al pagador, sin embargo, es posible que algo más no esté funcionando correctamente.
Algunas razones comunes por las que falta un acuse de recibo por parte del pagador:
- Es posible que el pagador no haya procesado el expediente de reclamación como se esperaba.
- Es posible que el pagador tenga las reclamaciones, pero no haya devuelto el estado que confirma la recepción o el rechazo de las reclamaciones.
- Es posible que el pagador esté experimentando un retraso en el procesamiento y que estos mensajes se devuelvan más tarde de lo normal
- Si el proveedor no está configurado correctamente en su sistema, algunos pagadores no devuelven mensajes de estado
Recomendamos que, si esto ocurre, se contacte con el pagador para confirmar que se procesaron las reclamaciones. Si el pagador no las ha recibido en los próximos días, se recomienda volver a transmitir las reclamaciones.
Para retransmitir, haga clic en . Todas las notificaciones que deben retransmitirse deben seleccionarse en la lista Ver notificaciones, seleccionar Transmitir en el menú desplegable Acciones seleccionadas en la parte superior derecha de la pantalla y, a continuación, seleccionar Transmitir seleccionadas en la ventana emergente.
Más información
Si se devuelve un acuse de recibo, un rechazo o una ERA del pagador, estas alertas se borrarán automáticamente. De lo contrario, permanecerán en su lista durante un breve período de tiempo para tomar medidas.
Alerta de ERA
Esta alerta significa Claim.MD esperaba que se devolviera una ERA en función del período de tiempo establecido en la Configuración de alertas de ERA (el valor predeterminado es de 30 días, pero puede modificarse). Le recomendamos que se ponga en contacto con el pagador y confirme que se están procesando las reclamaciones. Si el pagador no los ha recibido, debe considerar la posibilidad de retransmitir las reclamaciones.
Para retransmitir, haga clic en asegúrese de que todas las notificaciones aprobadas para la transmisión estén seleccionadas, seleccione Transmitir en el menú desplegable Acciones seleccionadas en la parte superior derecha de la pantalla y seleccione en la ventana emergente.
Recordatorio de reclamación
Se trata de un recordatorio que un usuario Claim.MD agregó a las notificaciones individuales (consulte Ver/Editar Reclamaciones información sobre cómo agregar un recordatorio).
Alerta del NCCI
Se trata de reclamaciones que contienen información que posiblemente provocará un rechazo por parte del pagador. Esta alerta se puede desactivar en Configuraciones de la Cuenta.
Administrar vistas de reclamaciones
Mis recordatorios / Todos los recordatorios
Este menú desplegable permitirá al usuario ver sus propios recordatorios o todos los recordatorios de usuario.
Menú desplegable Agrupación de notificaciones
En la esquina superior derecha de la página Administrar reclamaciones , hay un menú desplegable Grupo de reclamaciones para filtrar por agrupación de reclamaciones (por ejemplo, proveedores individuales, médicos de prestación específicos, NPI, etc.). Esto se configura en la pestaña Agrupación de Reclamaciones de la página Configuración .
Recordar
Recuerde que si este grupo de reclamaciones está establecido en un proveedor en el menú desplegable, debe volver a establecerse en Todos para ver toda la información del proveedor en la página Administrar reclamaciones.
Listas de reclamaciones
Lista de reclamaciones adicionales: muestra las reclamaciones que necesitan atención, como las rechazadas, las pendientes y las alertas.
Alertas de respuesta borradas (últimos 30 días): muestra las páginas que tienen alertas que se han borrado haciendo clic en Eliminar alerta
Alertas de ERA borradas (últimos 30 días): ve las alertas de ERA que se han borrado haciendo clic en Eliminar alerta en los últimos 30 días
Archivado hoy/ayer: muestra las notificaciones que han sido archivadas por un usuario que utiliza la función de archivo de los últimos dos días.
Alertas del NCCI (últimos 30 días): ve las reclamaciones que se han marcado con datos no estándar ingresados de acuerdo con las pautas de Medicare (y otros pagadores)